Renten-Nr.*
Vor- und Nachname*
Straße und Hausnummer*
PLZ und Ort*
Verstorben am*

Hiermit teile ich Ihnen mit, das die o. g. versicherte Person verstorben ist.

Bitte setzen Sie sich wegen der Abwicklung des Versicherungsfalles mit folgendem Ansprechpartner in Verbindung:

Vor- und Nachname*
Straße und Hausnummer*
PLZ und Ort*

Mit der Erhebung, Nutzung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten bin ich einverstanden. Die Hinweise zum Datenschutz habe ich gelesen. *

Bitte folgende Zeichen abtippen:captcha

Sichere SSL verschlüsselte Datenübertragung

*Pflichtfelder